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Gelenksinfektion

Synonym von

Die bakterielle Arthritis ist eine zumeist akut auftretende Monarthritis mit einem unterschiedlichen Keimspektrum, je nach Ursache, Begleiterkrankungen und lokal-pathogenetischen Voraussetzungen. Um gefährliche Komplikationen zu vermeiden und ein möglichst gutes funktionelles Resultat zu erreichen, ist die Infektarthritis als Notfallsituation zu betrachten, und es muss zum frühest möglichen Zeitpunkt eine antibiotische Therapie begonnen werden.
Als paraartikuläre Phlegmone wird eine bakterielle Infektion der dem Gelenk vorgelagerten Weichteile bezeichnet, als Kapselphlegmone eine bakterielle Infektion der Gelenkskapsel. Beide haben die Tendenz, auf das Gelenk überzugreifen.
Unter einer destruierenden Arthroosteomyelitis versteht man eine bakterielle Infektion des dem Gelenk benachbarten Knochens mit Durchbruch der Infektion in den Gelenksspalt.
Ca. 0,02% aller Krankenhauseinweisungen erfolgen wegen einer Infektarthritis.
Als Co- und Risikofaktoren gelten einerseits bestimmte lokale Voraussetzungen (chronisch-entzündliche Gelenkserkrankungen, Gelenksendoprothesen, Hautläsionen, Hunde- und Katzenbiss, Gelenkstraumata), sowie andererseits Grunderkrankungen, die mit einer Störung des Immunsystems verbunden sind (Diabetes mellitus, intravenöser Drogenabusus, Malignome).
Die häufigsten Erreger sind Neisseria gonorrhoeae im jüngeren Erwachsenenalter, und Staphylococcus aureus, Streptokokken der Gruppe A, B, C, G, Streptococcus viridans, gramnegative Keime und Pseudomonas im mittleren Erwachsenenalter.
Charakteristisch ist in der Regel der Lokalbefund mit starken Gelenkschmerzen, einer extremen Druckempfindlichkeit, deutlicher Schwellung und ‹berwärmung und oft auch einer Rötung. Auch der Allgemeinzustand kann mit leichtem Fieber oder subfebrilen Temperaturen sowie Schüttelfrost reduziert sein. Diese Allgemeinsymptome können vor allem bei älteren Patienten sowie bei Patienten unter immunsuppressiver sowie NSAR-Therapie fehlen!
Meist handelt es sich um eine Monarthritis - lediglich bei Meningokokken-, Gonokokken- und Streptokokken-Infektionen finden sich auch oligo- oder polyartikuläre Verlaufsformen. Am häufigsten betroffen ist das Kniegelenk, gefolgt von Schulter- und Hüftgelenk.
Eine pyogene Sacroileitis und Spondylarthritis manifestieren sich mit immobilisierenden, tiefen, lumbalen und glutealen Schmerzen, so dass die Diagnose häufig verkannt wird.
Klinisch läuft die Infektarthritis in mehreren Stadien ab.
Die Sicherung der Diagnose kann nur durch Punktion des betroffenen Gelenkes mit Analyse der Synovialflüssigkeit gestellt werden. Die Flüssigkeit selbst ist trüb, und die Viskosität ist herabgesetzt.
Es findet sich eine ausgeprägte Vermehrung der Zellzahl, zumeist >50.000/µl mit 80-95% Granulozyten. Glucose ist <50% des Serumwertes; Lactat ist erhöht, und das Eiweiß beträgt 30-60g/l.
In weiterer Folge müssen sofort eine Gramfärbung durchgeführt und Kulturen angelegt werden; bei entsprechendem Verdacht auch eine Ziehl-Neelsen-Färbung.
Eine Analyse von Blutproben zeigt eine mehr oder weniger ausgeprägte Leukozytose sowie Erhöhung der Entzündungszeichen (CRP, BSG). Insbesondere bei hoch-fiebernden, septischen Patienten empfiehlt sich zusätzlich die Abnahme von Blutkulturen vor Einleiten der antibiotischen Therapie.
Bei Vorliegen einer chronischen, ätiologisch ungeklärten Monarthritis muss eine Synovialbiopsie durchgeführt werden.
Für die Frühdiagnostik können Röntgenuntersuchungen der betroffenen Gelenke, vor allem von Knie-, Ellbogen- und Sprunggelenken, Hinweise aufgrund typischer Weichteilveränderungen im Sinne einer ausgedehnten asymmetrischen Ergussbildung sowie eines Weichteilödems des umgebenden Fettgewebes liefern.
Bei klinischem Verdacht auf eine Coxarthritis kann mittels Ultraschall ein Erguss nachgewiesen werden, und es kann anschließend eine Ultraschall-gezielte Punktion erfolgen.
Die Skelettszintigraphie kommt bei klinisch unsicheren Befunden zum Einsatz.
Mittels Magnetresonanztomographie können Gelenke, die klinisch nur schwer einer eingehenden Untersuchung zugänglich sind, genauer evaluiert werden; insbesondere kann damit der Nachweis eines Ergusses erfolgen.
Komplizierend kann es zum Auftreten einer Sepsis kommen, insbesondere im Rahmen einer vorliegenden Immunsuppression.
Außerdem kann es zu einer schweren Zerstörung des betroffenen Gelenkes kommen, mit sekundärer Arthrose bis hin zur Ankylose.
Die Klinik der Kristallarthropathien zeigt häufig ein sehr ähnliches Bild, wobei durch entsprechende Analysen der Synovialflüssigkeit und Kulturen aus der Synovialflüssigkeit eine Differenzierung eindeutig möglich wird.
Wichtig ist auch, das mögliche Keimspektrum aufgrund vorliegender Begleiterkrankungen oder von bestimmten Lokalbefunden einzugrenzen.
Nach Abnahme von 3 Blutkulturen und Gewinnung von Synovialflüssigkeit für die bakteriologische Abklärung (und damit gleichzeitiger Entlastung des betroffenen Gelenkes) erfolgt umgehend das Einleiten einer empirischen, parenteralen Antibiotika-Therapie.
Bei Nachweis von grampositiven Kokken in der Gramfärbung - und damit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit für Staphylococcus aureus - ist Flucloxacillin das Mittel der 1.Wahl. Handelt es sich um eine im Krankenhaus erworbene Infektion mit der Möglichkeit des Vorliegens von Methicillin-resistenten Staphylokokken, sollte Vancomycin eingesetzt werden. Bei Auftreten der Infektion in Zusammenhang mit Gelenkseingriffen sollte zusätzlich Rifampicin eingesetzt werden.
Finden sich im Grampräparat hingegen gramnegative Keime, ist Piperacillin + Tazobactam das Mittel der Wahl. Bei sehr schweren Verläufen mit der Möglichkeit einer Pseudomonas-Infektion erfolgt zusätzlich die Therapie mit einem Aminoglykosid.
Wenn aufgrund der Anamnese, charakteristischer Hautveränderungen und des Nachweises von Kokken der Verdacht auf eine Gonokokken-Infektion besteht, ist Ceftriaxon die Therapie der Wahl.
Bezüglich der Dauer der Therapie liegen keine einheitlichen Richtlinien vor. Bei einer unkomplizierten Arthritis mit Haemophilus influenzae, Streptokokken oder gramnegativen Kokken wird die antibiotische Therapie über 14 Tage durchgeführt; bei Vorliegen einer Infektion mit Staphylokokken oder gramnegativen Stäbchen beträgt die Dauer 3 Wochen. Eventuell schließt sich daran, je nach Lokalbefund sowie begleitender Faktoren, eine perorale Therapie mit Clindamycin oder Rifampicin + Ciprofloxacin an.
Je nach vorliegendem Lokalbefund ist das Durchführen repetitiver Entlastungspunktionen notwendig und sinnvoll. Einerseits kann dadurch eine Druckverminderung erzielt werden, andererseits werden akkumulierende, destruktiv wirksame Enzyme entfernt. Des Weiteren kann durch diese Maßnahmen eine Linderung der Schmerzen erzielt werden. Wichtig ist, die hierbei gewonnene Synovialflüssigkeit regelmäßig bakteriologisch (Kulturen) und bezüglich Leukozytenzahl zu untersuchen.
Sollte es trotz adäquater Antibiose und 2-mal täglich durchgeführter Entlastungspunktionen nicht innerhalb von 2 bis 3 Tagen zu einem Rückgang der Exsudation kommen, muss eine chirurgisch-implantierte Saug-Spül-Drainage (Distensionsbehandlung) zum Einsatz kommen, oder es wird ein arthroskopisches DÈbridement mit Spülung durchgeführt. Diese Maßnahmen sind bei jeder eitriger Arthritis mit Vorliegen einer Sepsis zeitgleich mit der Antibiose einzuleiten.
An physikalischen Maßnahmen kommen die Ruhigstellung des betroffenen Gelenkes sowie lokale Kryotherapie zum Einsatz. Im Anschluss an die akute Phase erfolgen die Mobilisation und das eventuell erforderliche Anpassen von Hilfsmitteln.