Schmerzbilder nach Alphabet

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Kalkschulter

Die Bezeichnung Periarthropathia-humeroscarpularis-Syndrom ist anatomisch unexakt und wird von orthopädischer Seite daher vermieden. Es werden hierbei verschiedene Krankheitszustände zusammengefasst.
PHS tendopathica

Beschwerden: wechselnd starke Spontanschmerzen
vorwiegend Bewegungsschmerzen (v.a. Elevation und Rotation)
Schmerzausstrahlung in Sehnen-Muskel-Gebiet (Oberam, Nacken)
Nachtschmerz
Bewegungs-, Dehnungs-, Druck- und Anstrengungsschmerz, Behinderung (durch Bewegungsschmerz oder partielle Ankylosierung; "Trickbewegungen")

Befunde: tendopathische Druckdolenzen mit typischer Lokalisation
Auslösung von selektiven Bewegungsschmerzen durch gezielte Bewegungen, v.a. gegen Widerstand
sek. Tendomyosen mit entsprechender Druckdolenz
ev. tenosynovitisches Reiben im Sulcus bicipitalis
ev. partielle Ankylosierung
ev. Symptome einer chron. Bursopathie

subjektiv vorwiegend Bewegungsschmerzen, die gewöhnlich nur in einer best. Bewegungsphase auftreten - meist Abduktion kombiniert mit Rotation
Ausstrahlen der Schmerzen in den Oberarm
Steigerung der Schmerzen bei mechanischer Mehrbelastung
durch Schmerzhemmung kommt es zu zunehmender Ankylosierung

* Supraspinatussyndrom
p.m. der subjektiven Schmerzen seitlich unter dem Schulterdach (Insertionsstelle des M. supraspinatus)
Painful arc = schmerzhaftes seitliches Heben (und Absenken) des Armes zwischen 80 und 120∞
Elevation gegen Widerstand verstärkt den Schmerz
Druckdolenz an der Insertionsstelle des Muskels

* Bizeps-longus-Syndrom
Schmerzen mehr in der vorderen Schulterpartie
Schmerzprovokation durch kräftiges Beugen des Vorderarmes, bes. wenn mit einer Supination
verbunden
Schmerzen bei kombinierten Abduktions-, Streck- und Innenrotationsbewegungen sowie Drehbewegungen mit gebeugtem Vorderarm gegen Widerstand und Auflegen der Hand auf den Rücken (= Schürzengriff)
Schmerzen entlang des Sulcus intertubercularis in den Bizeps-Bauch
bei chron. Verlauf ev. Krepitationsgeräusche im Sulcus

* Impingement-Syndrom = Schmerzsyndrom des Schultergelenkes, das durch eine subakromiale
Passagebehinderung der Rotatorenmanschette unter dem vorderen Akromion, dem Lig.
coracoacromiale, der Unterfläche des AC-Gelenkes und dem Proc. coracoideus zustande
kommt
bewegungsabhängige Schulterschmerzen
häufig Schmerzen und Bewegungseinschränkung bei innenrotiertem und flektiertem Arm
Schmerzen durch Tätigkeiten, die mit einer Flexions-, Abduktions- und Innenrotationsstellung
des Armes einhergehen, ausgelöst
periakromiale Schmerzen mit Ausstrahlung in den anterolateralen OA, gel. sogar bis in den
Vorderarm und die Finger
Stadium I: intakte Rotatorenmanschette
÷dem und ev. Hämorrhagie im Bereich der Bursa subacromialis
meist durch ‹berbeanspruchung bei sportlichen ‹berkopfaktivitäten verursacht
reversibel
Stadium II: Fibrose und Verdickung der Bursa subacromialis
Rotatorenmanschette intakt
meist werden auch partielle, nicht-transmurale Rotatorenmanschette-Läsionen zu diesem Stadium gerechnet
Stadium III: subtotale oder vollständige transmurale Ruptur der Rotatorenmanschette, Bizepssehnen-Ruptur und knöcherne Veränderungen im Bereich des Akromions und des AC-Gelenks
Prädilektionsalter > 40a

1) Painful arc:
Abduktion des Armes in der Scapula-Ebene oder Flexion des Armes - subakromial oder im Deltoideus-Ansatzgebiet bei 60 bis 120∞ ein Schmerz ausgelöst; bei Abduktion > 120∞ keine Schmerzen
v.a. bei Schädigung der Supraspinatus-Sehne

2) Abduktion gegen Widerstand bei 0∞:
v.a. bei Schädigung der Supraspinatus-Sehne

3) Jobe-Test (Supraspinatus-Test):
Arm in 90∞ Abduktion und 30∞ ventraler Zirkumduktion und in Innenrotation, Daumen zu Boden gerichtet gehalten - gegen Widerstand weitere Elevation - Auftreten von Schmerzen oder Abweichen des Armes in Abduktion hinweisend auf eine Ruptur der Supraspinatus-Sehne (pos. Jobe-Test)

4) forcierte Außenrotation gegen Widerstand (Infraspinatus-Test):
90∞ Elevation und max. Außenrotation und 90∞ Flexion im Ellbogengelenk- Aufrechterhalten der Außenrotation gegen den Widerstand des Untersuchers schmerzhaft

5) Lift-off-Test (Subscapularis-Test):
Schürzengriff am lumbosacralen ‹bergang - aktives Abheben der Hand vom Rücken gegen Widerstand schmerzhaft - wenn nicht möglich - Hinweis auf Läsion des M. subscapularis

6) Außen- und Innenrotation im Schultergelenk bei 0∞ Abduktion und 90∞ Flexion im Ellbogen:
Schmerzen oder Schwäche bei Außenrotation gegen Widerstand - Läsion von M. infraspinatus oder M. teres minor
Schmerzen oder Schwäche bei Innenrotation gegen Widerstand - Läsion von M. subscapularis

7) horizontaler Abduktionstest:
Arm in Horizontale eleviert und 90∞ Flexion im Ellbogen - Versuch, mit
Hand die gegenseitige Schulter zu fassen, schmerzhaft - pathologische Veränderung des AC-Gelenks - Verstärkung der Schmerzen bei weiterer Adduktion durch den Untersucher

8) Impingement bei aktiver Außenrotation:
90∞ Schulterabduktion und 45∞ Zirkumduktion und 90∞ Flexion im Ellbogen - Unterstützung durch Untersucher im Ellbogen - Widerstand gegen Druck des Pat. am Handrücken nach oben

9) Impingement bei passiver Innenrotation:
tief halten der Schulter durch den Untersucher - Arm in 90∞ Schulterabduktion, 45∞ ventraler Zirkumduktion und 90∞ Ellbogen-Flexion - Schmerzen bei Drehung nach unten (= Innenrotation)

10) Schulterinstabilitätstest - Neer-Test:
Versuch durch gezielte subacromiale Infiltration den Schmerz auszuschalten

PHS acuta

Beschwerden: plötzliches Auftreten
intensivste Dauerschmerzen in der ganzen Schulter
Schmerzausstrahlung in Nacken - Arm
Schonstellung
entlastende Ruhigstellung ("Scheinblockade")

Befunde: diffuse Druckdolenz
Schmerz, Bewegungssperre
ev. ‹berwärmung

wegen der intensiven Schmerzen können keine Funktionsprüfungen durchgeführt werden
Druckdolenz diffus mit p.m. oberhalb des Tuberculum majus

Pathogenese: durch akute Entzündungsreaktionen und Kalkherde in den Sehnen, insbesondere in der Supraspinatus-Sehne, ausgelöst; durch die Kollateralentzündung heftige Tendinitis, Peritendinitis und v.a. Bursitis, gel. auch eine Kaspulitis möglich
trophisch degenerative Ursachen mit Kalzifikation kleiner Nekroseherde

PHS pseudoparetica

Beschwerden: plötzlicher heftiger Schmerz nach abrupter, anstrengender Bewegung oder Trauma
plötzliche "Armlähmung"
ev. schleichendes "mehrzeitiges" Auftreten der Symptome

Befunde: aktive Elevation und Abduktion unmöglich
passiv bis 100∞ elevierter Arm kann nicht gehalten werden
passiv vollständig elevierter Arm kann gehalten werden
keine neurologischen Ausfallsstörungen
im akuten Stadium ev. Suffusionen am OA
später Muskelatrophie (M. supraspinatus, infraspinatus)

aktives seitliches Heben des Armes sowie Außenrotation unmöglich - passive Bewegungen erhalten
rasches Auftreten von deutlichen Muskelatrophien

Pathogenese: bedingt durch eine ausgedehnte Ruptur der Rotatorensehnenplatte, v.a. im Bereich des
M. supraspinatus
Bei Therapie-resistenten Schulterschmerzen sollte man auch immer an eine partielle Ruptur
der Rotatorenmanschette denken; verdächtig ist v.a. eine Bewegungsschwäche bei selektiven
Einzelbewegungen gegen Widerstand!

PHS ankylosans

Beschwerden: langsam, nach anderen PHS-Syndromen oder praktisch ohne Beschwerden auftretend
geringe oder fehlende Schmerzhaftigkeit
Blockierung des Schultergelenkes
Behinderung

Befunde: aktiver und passiver Bewegungsausfall
unbedeutender Schmerz bei passiver Bewegung und bei Palpation
ev. sek. Muskelatrophie
ev. zusätzlich PHS tendopathica

sekundäre Atrophie der gesamten Schultergürtel-Muskulatur

Pathogenese: retraktile Kapsulose mit fibröser Schrumpfung des Kapselgewebes

Schulter-Hand-Syndrom
Kombination einer PHS mit einer Sudeck-Dystrophie im Bereich der Hand
meist ein-, seltener beidseitig auftretend

Befunde: PHS-Syndrom, das mehr oder weniger ausgeprägt ist und eine ankylosierende
Komponente aufweist
neurozirkulatorisch-dystrophisches Syndrom im Bereich der Hand

Ursachen: Erkrankungen des Schultergürtels - PHS-Syndrom, Arthrose, Arthritis, Tumoren
Erkrankungen der Thorax-Organe - Myokardinfarkt, Tumoren von Lunge und Pleura, Tumoren des Mediastinums
Erkrankungen der HWS - degenerative Veränderungen mit radikulären und pseudoradikulären Syndromen, Metastasen
Erkrankungen der Abdomen-Organe (selten) - Lebererkrankungen, Gallenblasenerkrankungen, Pankreaserkrankungen
Erkrankungen des ZNS - Hemiplegie, Tumoren
periphere art. Durchblutungsstörungen (selten)
psychogene Ursachen
medikamentöse Langzeit-Therapie - Barbiturate, Antiepileptika, Tuberkulostatika, RJ-Therapie
idiopathisch

Ziele der physikalischen Therapie beim "Weichteilrheumatismus":
Schmerzlinderung
Muskelentspannung
Hyperämisierung
Auflockerung des Bindegewebes
Funktionsverbesserung
Beseitigung von Fehl- und Schonhaltungen
Schutz vor Überlastung
Mitbehandlung einer ev. Grunderkrankung

im akuten Stadium -> Ruhigstellung + Kälte
cave intensive Wärme und mechanischer Reiz!

im subakuten Stadium -> Bewegungstherapie mit vorsichtiger Lockerung und Mobilisation
leichte Massage, Ultraschall
milde Wärme (Infrarot, lauwarme Wickel)
Elektrotherapie
niederfrequente Ströme (diadynamische Ströme, Iontophorese, Elektrobad)
mittelfrequente Ströme (Nemectrodyn, Wymoton)
Hochfrequenztherapie (KW II)

im chronischen Stadium -> intensive Wärme (Peloidpackungen, Wickel, Heißluft)
Bewegungstherapie
klassische Massage, Bindegewebsmassage, spezielle Massagetechniken, Unterwasserstrahlmassage
Ultraschall
Elektrotherapie
Güsse, Duschbehandlungen, Kohlensäurebäder

symptomatische medikamentöse Behandlung
NSAR - umso besser wirksam, je mehr entzündliche Phänomene an der Verursachung der Schmerzen maßgebend sind
Glukokortikoide - nur bei der PHS acuta indiziert
kristalloide Glukokortikoid-Injektonen

Therapie des PHS-Syndroms

* PHS tendopathica subacuta

NSAR, ev. zusammen mit kleineren Glukokortikoid-Dosen über kurze Zeit
intra- und periartikuläre Injektionen mit Glukokortikoiden an den klassischen Druckdolenz-Punkten
feuchte, milde Wärme
Prießnitz-Wickel: kalt aufgelegt und mind. eine Stunde lang liegen gelassen, bis er erwärmt und ausgetrocknet ist
wenn dieser Wickel als unangenehm empfunden wird, ersetzt man ihn durch
lauwarme Sole- und/ oder Heublumenwickel
vorsichtige aktive und passive Bewegungsübungen

* PHS tendopathica chronica

lokale Infiltration mit Glukokortikoiden (3- bis 5-mal mit einem Lokalanästhetikum verdünnen) - max. 3 bis 4 Injektionen in 3 Wochen
orale Analgetika, ev. auch Myotonolytika
Sedativa und Tranquilizer für eine ungestörte Nachtruhe
trockene oder feuchte Wärmeanwendung: Heißluft, Moor-, Paraffin-, Schlamm-,Fangopackungen, Sole-, Heublumenwickel, Ultrakurzwellen mit Intensität III
Iontophorese, diadynamische Ströme, Ultraschall
lockernde Massagen
Bindegewebsmassagen, Segmenttherapie
‹bungsbehandlung
PNF-Methode (proprioceptive neuromuscular facilitation)
Röntgenbestrahlung
Ganglion-stellatum-Anästhesie
manuelle Therapie
operative Entfernung von Kalkeinlagerungen

* PHS acuta

vollständige Ruhigstellung
kurzer Glukokortikoid-Stoß per os
bedarfsmäßig NSAR - in hoher Dosierung
nach Abklingen des Schmerzschubes periartikuläre Glukokortikoid-Infiltration, ev. in Kombination mit intraartikulärer Glukokortikoid-Gabe
Kälteanwendungen

* PHS ankylosans

intensive passive und aktive Bewegungstherapie
unterstützt durch wiederholte intra- und periartikuläre Glukokortikoid-Injektionen
hyperämisierende Behandlungen
Mobilisation in Narkose

* PHS pseudoparetica

sofortige chirurgische Versorgung in Erwägung zu ziehen!