infektiöse Spondylitis , infektiöse Spondylodiszitis, Pott sche Erkrankung (spinale Tbc)

Bei Infektionen der Wirbelsäule handelt es sich meist um umschriebene, entzündliche Prozesse, die einerseits die Funktion des Achselskeletts beeinträchtigen, andererseits durch die Nachbarschaft zum Zentralnervensystem schwerwiegende Folgen für den gesamten Organismus haben können. Aufgrund der klinischen ƒhnlichkeit zwischen infektiösen und nicht-infektiösen Wirbelsäulenentzündungen sowie wegen der therapeutischen und prognostischen Konsequenzen, muss so früh als möglich eine Differenzierung erfolgen. Des Weiteren muss eine Unterteilung in unspezifisch-infektiöse und spezifische Spondylitiden erfolgen.

Die infektiösen Wirbelsäulenentzündungen sind ein insgesamt seltenes Krankheitsbild. Am häufigsten findet man sie bei 40- bis 60-jährigen mit prädisponierenden Erkrankungen (z.B. Diabetes mellitus, Alkoholabusus, nach Verletzungen oder operativen Eingriffen im Wirbelsäulenbereich, usw.).

Neben der direkten Keiminokulation durch Verletzung oder Eingriff an der Wirbelsäule kann es durch hämatogene oder lymphogene Streuung zu Absiedelung von Keimen in der Nähe der Deck- oder Bodenplatte des Wirbelkörpers kommen. Mit Fortschreiten der Infektion kommt es zu einem Befall des Bandscheibenraumes, Zerstörung der Knochenbälkchen, Erosionen der Deck- und Bodenplatten sowie später auch paravertebralen Abszessen, die sich unter Einfluss der Schwerkraft nach kaudal absenken (Senkungsabszesse).
Am häufigsten findet man die infektiösen Spondylitiden im Bereich von Th10/11 bis L4.
Erreger der unspezifischen Wirbelsäuleninfektion sind Staphylokokken, Streptokokken, Salmonellen, weniger häufig auch Klebsiellen, Enterokokken, Gonokokken, Pseudomonas aeruginosa, Blastomyzeten, Histoplasmen, Kryptokokken, Aktinomyzeten, Nokardien und - als Rarität - verschiedene Viren.
Ausgangspunkte der Streuung sind meist eitrige Hauterkrankungen, seltener finden sich Infektionen der Wirbelsäule in Zusammenhang mit Typhus oder Brucellose. Meist handelt es sich um einen subakuten bzw. chronischen Prozess. Gelegentlich findet man auch akute Verläufe mit rascher Progredienz der Destruktionen, wobei insbesondere eine Reduzierung der allgemeinen Abwehrkräfte zu ausgeprägten Absiedelungen im Bereich von HWS, BWS und LWS, und zusätzlich infektiösen Arthritiden führt.
Das Erregerspektrum der spezifischen Wirbelsäuleinfektionen beinhaltet Mycobacterium tuberculosis und avis, atypische Mykobakterien, Treponema pallidum und andere Treponemen. Es handelt sich hier immer um chronische, langsam progrediente Prozesse.
Bei Vorliegen einer Spondylitis tuberculosa besteht meist auch eine Lungen- oder urogenitale Tuberkulose.
Durch progredientes Auftreten von knöchernen Defekten und Destruktionen, vor allem im ventralen Anteil der Wirbelkörper, mit einer daraus resultierenden Instabilität kommt es zur Gibbus-Bildung, die vor allem bei mehrsegmentalem Befall ausgeprägt ist. Konsekutiv kann sich eine Kompression des Myelons und/oder von Nervenwurzeln entwickeln, die sich mit Lähmungen bis hin zur kompletten Querschnittslähmung manifestieren.

Die Symptomatik besteht in mehr oder weniger deutlichen, schnell oder langsam zunehmenden, diffusen Nacken- und Rückenschmerzen sowie einem allgemeinen Krankheitsgefühl. Mit Fortschreiten der Infektion kommt es zu deutlich bewegungs- und belastungsabhängigen Schmerzen, die sich später regional lokalisieren. Typisch ist eine zunehmende Wärmeempfindlichkeit des betroffenen Wirbelsäulen-Abschnittes.
Anamnestisch von wesentlicher Bedeutung sind das Erfragen von Vorerkrankunge und -operationen, von Kontakt mit Tieren oder Patienten mit ansteckenden Erkrankungen sowie ein eventueller Tropenaufenthalt.

• akute Spondylitis:
Man findet eine rasche Progredienz der Beschwerden. Zu Beginn besteht häufig Fieber, das sich bis zu einem septischen Krankheitsbild entwickeln kann. Durch eine unzureichende antibiotische Therapie wird das Vollbild meist verschleiert, und es kommt zu einem ‹bergang in ein chronisches Stadium, das charakterisiert ist durch gürtelförmige Schmerzen, Zeichen der Wirbelsäuleinsuffizienz mit Sitz- und Stehschwäche, später auch Schwäche beim Aufrichten und zuletzt Schmerzen beim Liegen. Die Symptomatik kann sich bis hin zur völligen Belastungsunfähigkeit der Wirbelsäule steigern.
Bei der klinischen Untersuchung ist besonders auf Stellungsabweichungen, Fehlhaltungen und abnormale Bewegungsabläufe zu achten. Druck-, Klopf- und Stauchschmerz der betroffenen Segmente sowie die Bewegungsuntersuchungen erlauben häufig bereits klinisch eine Zuordnung zu einem bestimmten Wirbelsäulen-Abschnitt. Auch eine radikuläre Symptomatik mit segmental ausstrahlenden Schmerzen, segmentaler Hyp- oder Parästhesie, Muskelschwäche oder Reflexdifferenz findet sich mitunter.

• chronische Spondylitis:
Zu Beginn findet man wechselnde und nur langsam an Intensität zunehmende Schmerzen, die erst später deutlich bewegungs- und belastungsabhängig werden. Es kommt zu einem frühzeitigen Ermüdungs- und allgemeinem Krankheitsgefühl; Appetitlosigkeit und Arbeitsunlust gesellen sich dazu.
Charakteristisch sind des Weiteren die Angaben über Nachtschweiß und subfebrile Temperatur sowie Hinweise auf eine allmähliche Abmagerung bzw. bei Kindern Wachstumsrückstände.

Die BSG ist zumeist deutlich erhöht; lediglich bei chronischem Verlauf, insbesondere bei der Tuberkulose, kann sie jedoch auch normal sein. Bei der akuten Form findet sich eine Leukozytose, bei der chronischen eher eine Lymphozytose. Charakteristisch ist eine Anämie der chronischen Entzündungen, insbesondere bei der chronischen Spondylitis.
Die Blutkultur ist nur in den seltensten Fällen positiv. Da der Nachweis des Erregers und eine Resistenztestung unabdingbar sind, muss eine Gewinnung von infektiösem Material unbedingt erfolgen. In Frage kommen entweder eine CT-gezielte Punktion oder auch die offene, chirurgische Gewinnung von Material.
Bei Verdacht auf eine tuberkulöse Spondylitis sollte der Nachweis von Mycobacterium tuberculosis in Urin, Sputum und Magensaft versucht werden.

Röntgenuntersuchungen des betroffenen Abschnittes in mindestens 2, manchmal auch in 4 Ebenen sollten bei jeglichem Verdacht durchgeführt werden. Im akuten Stadium finden sich meist negative Befunde. Zeichen der Infektion ist eine Erniedrigung des Zwischenwirbelraumes mit unscharfer Zeichnung der angrenzenden Deck- und Bodenplatten. Chronische Infektionen zeigen ausgeprägte Destruktionen der betroffenen Wirbelkörper.
Für die akuten Stadien eignet sich die Szintigraphie - insbesondere auch zur Eingrenzung auf bestimmte Segmente.
In Frühfällen erlaubt die Magnetresonanz-Tomographie durch das unterschiedliche Signalverhalten der Wirbelkörper und Bandscheiben den Nachweis einer lokalisierten Entzündung. Im weiteren Verlauf kann das Ausmaß der Destruktionen und der vorhandenen Abszessbildung in Spinalkanal und im Bereich der Wirbelkörper bestimmt werden.
Die CT-Untersuchung ist meistens nur wenig hilfreich, kommt aber bei der gezielten Punktion zum Einsatz.

Durch die offene oder CT-gezielte Punktion von paravertebralen Abszessen gelingt zumeist das Gewinnen von ausreichend Material für Kulturen. Die Erregerdiagnostik muss vor Einleiten einer antibiotischen Therapie unbedingt durchgeführt werden und muss unter allen Umständen erfolgen.
Bei Verdacht auf eine Tuberkulose kann der Mendel-Mantoux-Test hilfreich sein.

Durch die Nähe zum zentralen Nervensystem sowie den Nervenwurzeln und die ausgeprägten Destruktionen, die im Rahmen einer Spondylitis entstehen können, sind Lähmungserscheinungen bis hin zum Querschnitt gefürchtete Komplikation.
Des Weiteren kann eine Spondylitis einerseits Folge einer Sepsis, andererseits aber auch Ausgangspunkt eines septischen Zustandsbildes sein.
Weitere Komplikationen können sich durch die notwendige Ruhigstellung mit Einhalten absoluter Bettruhe ergeben.

Die wichtigsten Differentialdiagnosen der infektiösen Spondylitis sind primäre und sekundäre Tumoren, wobei hier die relativ späte Beteiligung der Bandscheiben charakteristisch ist.
Des Weiteren müssen nicht-infektiöse Spondylitiden, insbesondere die Spondylitis ankylosans, aber auch andere Spondylarthropathien sowie eine Wirbelsäulen-Mitbeteiligung bei der rheumatoiden Arthritis abgegrenzt werden.
Klinisch ähnlich kann sich ein Sinterungsprozess im Rahmen einer Osteoporose präsentieren. Auch aseptische Nekrosen mit progredienter Formänderung einzelner Wirbel müssen in die differentialdiagnostischen ‹berlegungen miteinbezogen werden.

Die konservative Therapie besteht aus der Ruhigstellung in einer Gipsliegeschale sowie später Entlastung mittels Korsett und der antibiotischen Therapie, wobei eine gezielte Therapie nach Identifizierung des Erregers und Durchführen bakteriologischer Resistenztests unbedingt erforderlich ist. Neben der Sensibilität der Erreger gegenüber bestimmten Antibiotika ist es von Bedeutung, knochengängige Antibiotika mit längerer Verweildauer im Organismus zu wählen.
Das Ziel der operativen Therapie besteht in der primären Ausräumung des entzündlich-destruierten Wirbelknochen- und Bandscheiben-Gewebes sowie von eventuell bestehenden Begleitabszessen mit anschließender Stabilisierung des betroffenen Wirbelsäule-Abschnittes durch Knochen, die meist aus dem Beckenkamm entnommen werden. Des Weiteren erfolgt das Einlegen von Spüldrainagen im Bereich des Begleitabszesses. Im Anschluss an die operative Therapie ist ebenfalls eine längerfristige Ruhigstellung bis zur knöchernen Konsolidierung erforderlich.
Nach Stabilisierung des betroffenen Wirbelsäulen-Abschnittes sollte möglichst frühzeitig eine Mobilisierung erfolgen.