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degenerative Gelenkserkrankung

Synonym von

Die Osteoarthrose (OA) ist die häufigste Gelenkserkrankung. Sie ist gekennzeichnet durch den progressiven Verlust von Gelenksknorpel, appositionellen Knochenanbau sowie Bildung von neuem Knorpel und Knochen an den Gelenksrändern (Osteophyten). Man unterscheidet eine idiopathische, primäre OA von sekundären Formen. Des Weiteren unterscheidet man eine Polyarthrose mit Auftreten degenerativer Gelenksveränderungen in mehr als 3 Gelenksregionen sowie die OA einzelner Gelenke (Gon-, Cox-, Cubital-, Sprunggelenksarthrose, Heberdenísche und Bouchardísche Fingerpolyarthrosen, Rhizarthrose).

Unabhängig von den subjektiven Beschwerden kann der radiologische Nachweis einer Osteoarthrose an zumindest einigen Körperstellen bei der Mehrzahl der Patienten älter als 65 Jahre erfolgen. Mehr als 80% der Patienten über 75 Jahre haben in einem oder mehreren Gelenken eine Osteoarthrose.

Alter ist der stärkste Risikofaktor für diese Erkrankung. Übergewicht konnte als Risikofaktor für eine Gonarthrose identifiziert werden. Eine ähnliche Assoziation mit der Coxarthrose konnte nicht nachgewiesen werden. Auch Gelenkstraumata sowie repetitiver physikalischer Stress konnten als Risikofaktor für eine Gonarthrose verifiziert werden. Für Fingerpolyarthrosen, insbesondere vom distalen Typ, konnte eine genetische Komponente mit wahrscheinlich autosomal-dominanter Vererbung bei Frauen und autosomal-rezessiver Vererbung bei Männern nachgewiesen werden.

Ursachen für eine sekundäre Osteoarthrose:

• Genetisch bedingte metabolische Störungen: Alkaptonurie, Mb. Wilson, Hämachromatose
• Multiple epiphysiale Dysplasie, kongenitale Hüftgelenksluxation, neuropathische Arthropathie, Arthropahie im Rahmen einer Hämophilie
• Arthropahie im Rahmen einer Akromegalie
• Mb. Paget (Osteitis derformans)
• Rheumatoide Arthritis
• Gicht
• septische und tuberkulöse Arthritiden

Zeichen und Symptome der Osteoarthritis sind üblicherweise lokal und zeigen eine deutliche Korrelation mit radiologischen Abnormalitäten. Zu Beginn finden sich Schmerzen bei Belastung des Gelenkes und Nachlassen der Schmerzen in Ruhe. Mit zunehmender Dauer kommt es bereits bei geringer Bewegung zu Schmerzen oder auch zum Auftreten von Schmerzen in Ruhe. Die Gelenkssteifigkeit ist üblicherweise sehr kurz und auf das betroffene Gelenk begrenzt.
Charakteristisch sind eine Schmerzhaftigkeit bei passiver Bewegung und eine palpable Krepitatio. Vergrößerung des Gelenkes können auf einer Synovitis, einem reaktiven Erguss oder auf proliverativen Veränderungen von Knochen und Knorpel beruhen.

Eine Laboruntersuchung ist vor allem wichtig zum Ausschluss einer zugrunde liegenden Gelenkserkrankung. Die BSG ist bei den meisten Patienten normal oder leicht erhöht - im Rahmen von erosiven, inflammatorischen oder generalisierten Formen der Erkrankung. Die Analyse der Synovialflüssigkeit im Rahmen einer Gelenkspunktion zeigt minimale Abnormalitäten mit guter Viskosität, leicht erhöhtem Zellgehalt, normalerweise jedoch weniger als 1000 Zellen/mm≥.
Kalziumpyrophosphat - oder Apartitkristalle können bei vielen Gelenksergüssen gefunden werden.

In der Skelettszintigraphie können bereits vor Auftreten vor Röntgenzeichen und klinischen Erscheinungen mitunter pos. Befunde im Sinne einer Spätphasenreaktion nachgewiesen werden.

Röntgenbilder: Wichtig ist das Durchführen von Röntgen der Hüft- und Kniegelenke in stehender Position. Charakteristische Zeichen sind eine Einengung des Gelenksspaltes, subchondrale Knochensklerose, marginale Osteophytenbildung und das Auftreten von Knochenzysten, die typischerweise zentral gelegen sind. Eine Ankylose ist ein seltenes Phänomen.

Zur Differentialdiagnose gegenüber entzündlichen und metabolischen Gelenkserkrankungen kommen Computertomographie-, Magnetresonanztomographie- und Ultraschalluntersuchungen in Frage.

- Die klinisches Untersuchung des Bewegungsapparates und das Nativröntgenbild sind für die Diagnostik meist ausreichend.
- Laboruntersuchungen sind nicht weiterführend, irritieren aber oft Hausarzt und Patient, wenn ohne rationale Grundlage und ohne Indikation Befunde wie Antistreptolysintiter, Rheumafaktor oder Borrelienantikörper untersucht werden.
- Die lokalisierte Arthrose macht auch bei lokaler entzündlicher Aktivierung keine Akutphasenreaktion, das heißt Blutsenkungsgeschwindigkeit, Fibrinogen und C-reaktives Protein bleiben im Normbereich.
- Zur Quantifizierung des Knorpelschadens eignet sich die Magnetresonanztomographie. Bei Gelenkserguss Arthrozentese und Synovialanalyse.
- Bei Befall der Fingergelenke durch die Polyarthrose sind diese von einer rheumatoide Arthritis oder einer Psoriasis-Arthropathie abzugrenzen.
- Bei mittleren und großen Gelenken kommen als Differentialdiagnosen der aktivierten Arthrose die Gichtanfall, die reaktive Arthritis, postraumatische Entzündung und seltene Arthropathien sowie periartikuläre Weichteilaffektionen in Frage.

ACR-Kriterien für die Klassifikation der Osteoarthrose der Hände:

Schmerzen oder Steifigkeit der Hände und 3 oder 4 der folgenden Charakteristika:
- Harte Verdickung von 2 oder mehr von 10 ausgewählten Gelenken (2. und 3. distales Interphalangealgelenk, 2. und 3. proximales Interphalangealgelenk, 1. Karpometakarpalgelenk von beiden Händen)
- Harte Verdickung von 2 oder mehr distalen Interphalangealgelenken
- Weniger als 3 geschwollene MCP-Gelenke
- Deformierung von mind. einem der 10 ausgewählten Gelenke

ACR-Kriterien für Hüftgelenksarthrose:

Hüftschmerzen und mind. 2 der folgenden Charakteristika
• BSG < 20 mm in der 1. Stunde
• Radiographischer Nachweis von femoralen oder acetabularen Osteophyten
• Radiologischer Nachweis der Einengung des Gelenkspaltes

ACR-Kriterien für Knieosteoarthrose:

Knieschmerzen plus mind. 5 der folgenden 9 Punkte:
• Alter über 50 Jahre
• Steifigkeit weniger als 30 Minuten dauernd
• Krepitatio
• knöcherne Schmerzen
• Vergröberung der knöchernen Strukturen
• keine ‹berwärmung
• BSG < 40 mm in der 1. Stunde
• RF < 1:40
• Zeichen der Osteoarthritis in der Synovialflüssigkeit (klar, viskös, weniger als 2000 Zellen/mm≥)

Nach Diagnosestellung erfolgt die Aufklärung des Patienten über die prinzipielle Harmlosigkeit seiner Erkrankung. Bei Osteoarthrose im Bereich der unteren Extremitäten sollten eine Normalisierung des Körpergewichtes und ein adäquater Muskelaufbau folgen.

Wichtig für den Erhalt der Funktion (Beweglichkeit) und für die Reduktion der Schmerzen ist das Durchführung von physikalisch-physiotherapeutischen Maßnahmen, die auf das jeweilige Individuum abgestimmt werden müssen und von einem regelmäßigen Training im besten Sinne der Rehabilitation gefolgt werden müssen.

Medikamentöse Therapie:

Die initiale Therapie der OA besteht in der Gabe von Analgetika, wobei das Mittel der ersten Wahl Paracetamol sein soll. Dieses soll in der maximalen Dosis von 2 g eingenommen werden. Nur wenn dadurch keine ausreichende Schmerzkontrolle möglich ist oder bei Zeichen einer entzündlichen Aktivierung sollten nicht-steroidale Antirheumatika zum Einsatz kommen. Kontraindiziert ist die Einnahme von Glucocorticoiden. Bei Zeichen einer entzündlichen Aktivierung kommt hingegen die lokale Glucocorticoidtherapie (im Rahmen einer intraartikulären Infiltration) in Frage.
Zur optimalen Versorgung der Knorpelzellen (Chondrozyten) mit den von ihnen benötigten Stoffwechselgrundlagen ist die Zufuhr von sogenannten Knorpelaufbaustoffen gedacht. Hier steht das Chondroitinsulfat und das Glucosaminsulfat zur oralen Gabe zur Verfügung; dem Diacerein wird zudem eine Hemmwirkung des Knorpelkatabolismus zugeschrieben. Mit jahrelanger Einnahme dieser Substanzen konnte in Metaanalysen eine Verlangsamung der radiologischen Knorpelverschmälerung und eine Verbesserung der schmerzbedingten Gehstreckenverkürzung erhoben werden. Die intraartikuläre Injektion von Hyaluronaten (Medizinprodukte) führt zur Schmerzminderung.

Chirurgisch-orthopädische Prozeduren:

Hierbei kommen - je nach lokalem Befund - eine Arthroplastie, eine Osteotomie, partieller oder totaler Gelenksersatz in Frage.

siehe Rheumaorthopädische Eingriffe - Indikation und Bedeutung

Univ.Prof. Dr. Winfried Graninger
Klinische Abteilung f. Rheumatologie
Medizinische Universitätsklinik Graz
Tel. +43-316-385-7779
Fax +43-385-7813
Auenbruggerplatz 15
A-8036 Graz, Austria

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