Spondylitis ankylosans, Strümpfel-Marie-Bechterew-Erkrankung, AS

Das charakteristische Symptom ist der tiefsitzende, dumpfe Kreuzschmerz mit Ausstrahlung zu den Darmbeinschaufeln und der Hinterseite der Oberschenkel. Dieser tritt vor allem nachts/frühmorgens auf und wird durch Bewegung deutlich besser. Typischerweise hört er wie abgeschnitten in der Kniekehle auf. Zusätzlich besteht eine 2-4 Stunden andauernde morgendliche Steifigkeit der Lendenwirbelsäule. In den Anfangsstadien findet sich mitunter ein einseitiger Schmerz, der sich jedoch innerhalb weniger Monate zu dem wechselnden bilateralen Schmerz entwickelt.
Auch thorakolumbal können Schmerzen bestehen. Bei 20-40% finden sich aktuell bzw. anamnestisch Arthralgien, Arthritiden oder Gelenksergüsse, typischerweise der Knie-, Hüft-, Sprung- und seltener Schultergelenke. Weitere anamnestische Hinweise sind einseitige Iridozyklitiden, lange bestehende Fersenschmerzen, Schmerzen an den ‹bergängen von Sternum, Rippen und Rippenknorpel. Auch eine Familienanamnese liefert mitunter wichtige Hinweise.
Bei der körperlichen Untersuchung findet sich ein positives Mennell-Zeichen (Schmerzen beim Verschieben des Kreuzbeines gegen eine Darmbeinschaufel). Häufig besteht eine Klopf- und/oder Druckdolenz der Iliosakralgelenke. Das Vorlaufzeichen kann die Hyper- oder Hypomobilität einer Seite objektivieren. Zudem lassen sich eine Abflachung der Lendenlordose, die zunehmende thorakolumbale Steife und Muskelkontrakturen erfassen.
Das Schober-Zeichen erfasst die thorakolumbale Flexionskapazität. Die thorakale Flexionskapazität wird durch das Ott-Zeichen erfasst. Die knöcherne Compliance des Thorax wird bei maximaler In- und Exspiration gemessen. Kinn-Sternum- und Hinterhaupt/Kopf-Wand-Abstand helfen (in fortgeschrittenen Stadien), die BWS-Kyphose und die Flexions-Extensions-Defizite der HWS zu objektivieren. Wichtig ist bei all diesen Messungen, Alter und Geschlecht zu berücksichtigen.
Klinisch-funktionell-radiologisch kann die AS in 4 Stadien eingeteilt werden:
I) radiologisch objektivierte Sacroileitis
sich durch Bewegung bessernder Schmerz
pathologisches Mennell-Zeichen
mono-/polytope Schmerzen an Insertionslokalisationen (Calcaneus, Sitzbein,
großer Trochanter)
beginnender Funktionsverlust der Wirbelsäulenbeweglichkeit (durch nichtfixierte
Fehlhaltungen)
II) Versteifungen oder Einschränkungen der Wirbelsäule und ihrer Funktionen - meist
in einem WS-Abschnitt
langsam pathologische Schober- und Ott-Zeichen
in teilweiser Entlastung durchgeführte funktionelle Untersuchungen lassen
funktionelle Reserven erkennen
langsame Entwicklung einer brettartigen Abflachung der LWS bzw. einer
Hyperkyphose der BWS
im Röntgen deutliche Anulusverknöcherung und Veränderungen der
Intervertebralgelenke
III) alle Funktionseinschränkungen noch ausgeprägter, Bewegungsspielraum auch in
Entlastung minimal bzw. komplett aufgehoben
HWS meist in ‹berstreckung versteift
Arthritiden der Costovertebral-, Costotransversal- und der Sternoclaviculargelenke
mit Verminderung der knöchernen Thorax-Compliance
im Röntgen Anulusverknöcherungen in 2 Hauptabschnitten der WS, ev. auch
Intervertebralgelenkverknöcherung
Ankylose der ISG
Verknöcherung der Costovertebralgelenke
IV) vollständiger Verlust der Wirbelsäulenbeweglichkeit
fixierte WS-Fehlhaltung
"Fußballbauch", "Bügelbrett", Hüft-, Knie- und Schultergelenkskontrakturen
Nachlassen bis Verschwinden der Entzündungsschmerzen
im Röntgen Verknöcherung der Bandscheibenränder in allen WS-Abschnitten
totale Verknöcherung der ISG

Als extravertebrale Manifestationen finden sich stammnahe sowie seltener periphere Arthritiden. Häufig erkrankt das Kniegelenk früh mit Ergussbildung und anderen Zeichen der Arthritis. Weiters charakteristisch sind Enthesitiden an der HWS (Ligg. interspinalia), an Scham- und Sitzbein, an der Achillessehne und der Plantarfaszie. Auch findet man häufig entzündliche Alterationen der Symphysis pubica, der Synchondrosis sternalis, der Sternoclavicular- und Acromioclaviculargelenke.

Begleiterkrankungen und Komplikationen:
Im Bereich der Augen kommt es zu Iritiden bzw. Iridozyklitiden, die sowohl uni- als auch bilateral auftreten können. Wichtig ist die Abgrenzung zwischen harmlosen und malignen Verläufen. Im Bereich der Lunge findet man neben einer eingeschränkten knöchernen Compliance auch kavernöse Oberlappenfibrosen und obstruktive Lungenemphyseme, wobei die Klinik meist nur gering ausgeprägt ist. Im Bereich des Herzens kann es zu einer vorhofnahen Myokarditis, Mesaortitis, funktioneller Aorteninsuffizienz, Reizleitungs- und Rhythmusstörungen kommen. Im Bereich des Gastrointestinaltraktes findet sich eine überhäufige Koinzidenz von Colitis ulcerosa und unspezifischen Colitiden.
Komplikationen von Seiten des Bewegungsapparates sind eine axiale Osteoporose, Frakturen - nicht selten als Folge geringer Traumen bei Osteoporose, und äußerst schmerzhafte Pseudarthrosen. Dabei handelt es sich um ausgeprägte Osteolysen von - meist thorakolumbal - aneinandergrenzenden Wirbelkörpern.
Neurologische Komplikationen entstehen aus atlantoaxialen Dislokationen, dislozierten Frakturen und Pseudarthrosen. Des Weiteren finden sich Arachnoiditiden mit später auftretenden Arachnoidalzysten, Nervenwuzelkompressionen, Ossifikationen von intraspinalen Bändern oder anderem Gewebe. Cauda-equina-Syndrome entwickeln sich nach einem zeitlichen Intervall von 20 Jahren nach Ende der aktiven AS.
Viszerale Komplikationen sind gehäuft urogenitale Infekte, eine sekundäre Amyloidose, Nephrolithiasis, Proteinurie, Hypoproteinämie und Niereninsuffizienz.

Vor 25 Jahren wurde die Assoziation von HLA-B27 und der Spondylitis ankylosans entdeckt. Findet sich zusätzlich HLA-B60 steigt das Risiko um das 3-fache. Durch die Entdeckung von HLA-B27 konnte die beobachtete familiäre Häufung sowie ihr konkordantes Vorkommen bei monozygoten Zwillingen bestätigt werden.
Damit es jedoch zum Auftreten der Erkrankung kommt, müssen zusätzliche exogene Faktoren zutreffen. Dazu gehören Infektionen mit Klebsiellen, Mykoplasmen und Chlamydien, chronische Prostatitis, Zervizitis und Urethritis, sowie toxische Umwelteinflüsse.
Bezüglich der Rolle von HLA-B27 in der Pathogenese gibt es mehrere Hypothesen, von denen hier 4 genannt werden sollen:
• HLA-B27-modulierte bakterielle Zellinvasion - HLA-B27 interagiert mit entero-bakterieller Hyaluronidase und bewirkt eine verminderte Aufnahme von Bakterien in die B27-positive Zelle
• Molekulare Mimikry zwischen HLA-B27 und Enterobakterien - Autoantikörper-Bildung gegen HLA-B27
• Modell des arthritogenen Peptids - Induktion einer Expansion von HLA-B27-restringierten CD8-positiven T-Zellen mit Spezifität für ein bakterielles Peptid durch eine bakterielle Infektion. Das Resultat ist eine autoreaktive zytotoxische B27-restringierte Immunantwort.
• HLA-B27 als Autoantigen für CD4-positive Zellen
Pathologisch-anatomisch findet man ein vom subchondralen Knochenmark ausgehendes Granulationsgewebe in den Iliosakralgelenken, das den Knorpel zerstört. Synovitiden der Intervertebralgelenke zerstören - ebenfalls über ein Granulationsgewebe - Knochen, marginalen Knorpel und Gelenkkapselinsertionen. In den Ligg. flava können sich umschriebene Ossifikationsherde entwickeln.

Bildgebung:
Für die Diagnose ist ein Röntgen der ISG erforderlich. Es findet sich in 90% ein bilateraler symmetrischer Befall mit einem sogenannten "bunten Bild" (Nebeneinander von Destruktion, Sklerose und Ankylose) in den Frühstadien und knöcherner Ankylose im späteren Verlauf. Röntgen der gesamten Wirbelsäule gehören in regelmäßigen Abständen durchgeführt. Dabei können folgende Befunde beschrieben werden: Syndesmophyten, Spondylitis anterior, Tonnen- und Kastenwirbel, Diszitis und Spondylodiszitis, Pseudarthrose. Das Endbild ist die Bambusstab-WS. Röntgen peripherer Gelenke richten sich nach der Klinik.
Eine Indikation für die Magnetresonanztomographie der ISG besteht bei Vorliegen eines entzündlichen Rückenschmerzes ≥ 3 Monate und fehlenden eindeutigen Befunden im konventionellen Röntgen. Außerdem kommt der MRT bei nicht eindeutig zuordenbaren Rückenschmerzen zur Differenzierung entzündlich versus nicht-entzündlich eine wesentliche Rolle zu.
Mittels Computertomographie der ISG lassen sich früh Erosionen und subchondrale Sklerose objektivieren, später auch Sacroileitiden, Gelenksspaltverschmälerungen und Ankylosen.
Der Szintigraphie hat eine wichtige Rolle bei der Diagnosestellung durch Darstellung der Sacroileitis.

Differentialdiagnose:
* entzündliche Erkrankungen mit einseitiger Sacroileitis -
seronegative Spondylarthropathien (Spondylitis psoriatica, Reiter-Spondylitis)
enteropathische Spondylitiden
bakterielle, mykotische und parasitäre Sacroileitiden (persistierend einseitig)
* entzündliche Erkrankungen mit beidseitiger Sacroileitis -
Spondylarthropathien (meist längerer einseitiger Verlauf)
renale Osteopathie
Para- und Tetraplegie
* degenerative Erkrankungen -
ISG-Arthrosen
Sklerosen und Kapselverdickungen bei hyperostotischer Spondylose
* Stoffwechselstörungen und Vergiftungen -
Arthritis urica
Osteoporose, Osteomalazie
Hyperparathyreoidismus (bunte Sacroileitis)
* unklare Ursachen -
Osteosis condensans triangularis ilii
Sacroileitis circumscripta
M. Paget
ISG-Syndrome
Hyper- und Hypomobilität
* Tumoren

Die zu den seronegativen Erkrankungen gehörende Spondylitis ankylosans verläuft dominierend mit destruierenden und ankylosierenden Veränderungen am Achsenskelett und weist häufig periphere und stammnahe Arthritiden sowie Enthesiopathien auf. Seltener werden viszerale Organe involviert. Die Krankheit ist nicht heilbar, kann aber in jedem Stadium inaktiv werden.
Weltweit anerkannte Klassifikationskriterien sind die modifizierten New-York-Kriterien.

Im Vordergrund der therapeutischen Bemühungen steht der Erhalt der Beweglichkeit von Wirbelsäule und Extremitäten. Die AS ist daher eine Domäne der aktiven physikalischen Therapie. Der Einsatz balneologischer und elektrotherapeutischer Anwendungen ist immer von Nutzen (Cave lediglich bei dominierender Gelenksbeteiligung und Iridozyklitis!). Auch eine Ergotherapie sollte ins Gesamtkonzept einfließen.
Die lebenslängliche tägliche Krankengymnastik sollte durch abwechslungsreiche Bewegung, also Sport, ergänzt werden. Geeignet sind Schilanglauf, Schwimmen, Volleyball, Bergwandern und bedingt (wegen der Sturzgefahr) Reiten.
Die medikamentöse Therapie beruht auf nicht-steroidalen Antirheumatika. Sie ermöglichen durch Schmerzkontrolle eine bessere Lebensqualität und ermöglichen mitunter erst eine gezielte Bewegungstherapie. Mitunter sind auch Myotonolytika indiziert. Analgetika kommen nur adjuvant zum Einsatz; Glukokortikoide sind v.a. bei Iridozykitiden indiziert, sonst von eher untergeordneter Bedeutung.
Für klassische DMARDs besteht bei rein axialem Verlauf keine Indikation; bei dominierend peripherer Gelenksbeteiligung kommen Sulfasalazin und Methotrexat zum Einsatz.
Zunehmend im Einsatz sind TNFα-Antagonisten, für die hinsichtlich Kurzzeit- und Langzeitnutzen sehr gute Studienergebnisse vorliegen. Wichtig ist hierbei die regelmäßige klinische und radiologische ‹berwachung zur Kontrolle des Therapieerfolges.
Bei therapieresistenten Schmerzen der ISG kann eine CT-gezielte Glukokortikoid-Injektion des ISG versucht werden. Dadurch werden in 80% schnelle und andauernde Schmerzlinderungen erzielt.
Operationsindikationen sind
• eine fixierte Hyperkyphose mit Fehlstatik, unerträglichen chronischen Rückenschmerzen und fixierte Absenkung der Blickachse
• Pseudarthrose
• der Schmerz - für den Patienten oft entscheidend
• akute (dislozierte) Wirbelkörperfrakturen, atlantoaxiale Dislokationen mit Rotationsinstabilität, Spinalstenosen und ein Cauda-equina-Syndrom
• Hüft- und Kniegelenksersatz

CRP und BSG sind je nach entzündlicher Aktivität erhöht; dabei ist eine BSG zwischen 35 und 50mm typisch. Haptoglobin ist das Akute-Phase-Protein mit der besten Korrelation zur entzündlichen Aktivität. HLA-B27 hat vor allem bei Fehlen einen größeren diagnostischen und differentialdiagnostischen Wert. Die Analyse von Synovialflüssigkeit zeigt eine diskret erhöhte Zellzahl und erhöhten Eiweißgehalt; hat aber keine wesentliche diagnostische Bedeutung.

Die Prävalenz wird auf ca. 0,3-0,4% geschätzt. Männer sind 3- bis 4-mal häufiger betroffen als Frauen. 80% der Erkrankungen manifestieren sich zwischen dem 20. und 40.Lebensjahr.
Bekanntermaßen besteht eine Assoziation mit HLA-B27, und 1-2% aller erwachsenen HLA-B27-Träger entwickeln eine AS. HLA-B27-positive Verwandte 1.Grades haben ein 10-30%-iges Risiko, ebenfalls an einer AS zu erkranken.